Υγεία - Περιβάλλον

Κολπική μαρμαρυγή: Εξελίξεις στη θεραπεία κατάλυσης

Γράφει ο Θεόδωρος Αποστολόπουλος, Καρδιολόγος - Ηλεκτροφυσιολόγος, Διευθυντής Ε’ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ.

Η κολπική μαρμαρυγή, που εκδηλώνεται με ακανόνιστο καρδιακό παλμό, είναι η πιο συχνή μορφή αρρυθμίας που οδηγεί σε αναζήτηση ιατρικής συμβουλής  και ένα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας λόγω της υψηλής της νοσηρότητας και θνητότητας. Αυτή οφείλεται κυρίως στα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια που προκαλεί, αλλά και στην επιδείνωση της καρδιακής λειτουργίας που μπορεί να οδηγήσει σε διάφορα στάδια καρδιακής ανεπάρκειας.  Επίσης, συχνά η κολπική μαρμαρυγή υποβαθμίζει την ποιότητα ζωής λόγω των έντονων συμπτωμάτων που προκαλούν οι μεγάλες διακυμάνσεις της καρδιακής συχνότητας.

Συνεπώς αποκτά τεράστια σημασία:

• η σωστή χρήση των αντιπηκτικών φαρμάκων για την πρόληψη των εγκεφαλικών επεισοδίων που έχει απλοποιηθεί μετά την εισαγωγή των νεότερων σκευασμάτων.
•  η προσπάθεια διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού (δηλαδή του κανονικού ρυθμού) και η αποφυγή της κολπικής μαρμαρυγής, με αντιαρρυθμικά φάρμακα ή με τις επεμβάσεις κατάλυσης.

Τα αντιαρρυθμικά φάρμακα μολονότι βοηθούν συγκεκριμένους ασθενείς, έχουν μειωμένη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα, δεν αποτελούν ριζική θεραπεία και ενδεχομένως να έχουν σοβαρές παρενέργειες. Αντίθετα, οι επεμβάσεις κατάλυσης (ablation) σε ποσοστό μέχρι 80% επιτυγχάνουν την απομόνωση των βραχυκυκλωμάτων που πυροδοτούν και συντηρούν τις κρίσεις της αρρυθμίας. Με τον τρόπο αυτό ο ασθενής μπορεί να απαλλαγεί από τα αντιαρρυθμικά φάρμακα. Μεγάλη σημασία  για την επιτυχία της επέμβασης έχει πρώτα απ' όλα η επιλογή των κατάλληλων ασθενών. Η αποτελεσματικότητα της κατάλυσης αυξάνεται σε: 

1. παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, όταν δηλ. εμφανίζεται κατά κρίσεις, μεταξύ των οποίων μεσολαβεί κανονικός ρυθμός. 
2. δομικά φυσιολογική καρδιά.
3. νεότερες ηλικίες.

Ωστόσο, τα βιβλιογραφικά δεδομένα της τελευταίας διετίας συνηγορούν ότι ακόμα και στην επιμένουσα και τη χρόνια κολπική μαρμαρυγή, παρά τη σχετικά μειωμένη αποτελεσματικότητα της κατάλυσης, αυτή υπερτερεί της φαρμακευτικής αγωγής, καθώς παρεμβαίνει σε πολλαπλούς μηχανισμούς παραγωγής και συντήρησης της αρρυθμίας. Για το λόγο αυτό οι διεθνείς καρδιολογικές εταιρείες συνιστούν την κατάλυση ως θεραπεία πρώτης γραμμής (ακόμα και πριν δοκιμαστούν τα φάρμακα) και μάλιστα σε πρώιμο στάδιο, πριν εμφανιστούν οι μακροχρόνιες συνέπειες της κολπικής μαρμαρυγής στην καρδιά, δεδομένου ότι με την εξέλιξη της τεχνολογίας και την σημαντική αποκτηθείσα εμπειρία αποτελεί μια ασφαλή μέθοδο με ελάχιστες σημαντικές επιπλοκές.

Οι τεχνικές κατάλυσης που βρίσκονται σε ευρεία εφαρμογή σήμερα είναι τρείς:

1. Η θερμοκατάλυση με καθετήρα υψίσυχνου ρεύματος (radiofrequency ablation), αποτελεί την κλασσική μέθοδο, που βελτιώνεται συνεχώς με τη χρήση καθετήρων νέας τεχνολογίας.

2. Η κρυοκατάλυση με μπαλόνι (cryoballoon ablation), έχει ευρεία εφαρμογή την τελευταία 10ετία, καθώς ενώ δεν υστερεί σε αποτελεσματικότητα από την προηγούμενη μέθοδο, είναι απλούστερη, διαρκεί λιγότερο και παρουσιάζει μικρότερη πιθανότητα επιπλοκών.

3. Η κατάλυση με ενέργεια παλμικού πεδίου (pulsed field ablation, PFA). Με την τεχνική αυτή χορηγούνται βραχείας διάρκειας ηλεκτρικοί παλμοί που η δράση τους περιορίζεται εκλεκτικά στα κύτταρα της καρδιάς που ευθύνονται για την κολπική μαρμαρυγή, χωρίς όμως να προσβάλλονται οι παρακείμενοι ιστοί, εξαλείφοντας ουσιαστικά τον κίνδυνο επιπλοκών από τον οισοφάγο (καρδιοοισοφαγικό συρίγγιο), τις πνευμονικές φλέβες (στένωση) και το φρενικό νεύρο (πάρεση).

Κατά τη διάρκεια ενός έτους εφαρμογής της νέας μεθόδου στο ΥΓΕΙΑ έχουν πραγματοποιηθεί με επιτυχία 80 επεμβάσεις, χωρίς ουσιώδεις επιπλοκές. Σε αυτό συμβάλλουν η χρήση υπερήχων για την παρακέντηση της μηριαίας φλέβας, η διεγχειρητική χρήση του οισοφάγειου υπερηχογραφήματος και η γενική αναισθησία που καθιστά άριστα ανεκτή την επέμβαση από τον ασθενή, με μέση διάρκεια 1.5 ώρα. Η παραμονή στο Νοσοκομείο για παρακολούθηση είναι ένα βράδυ και η επιστροφή σε κανονικές δραστηριότητες γίνεται σε 3-4 ημέρες.

Τελικά, η επιλογή της μεθόδου κατάλυσης εξατομικεύεται και είναι συνάρτηση της εμπειρίας του Καρδιολόγου - Ηλεκτροφυσιολόγου και των επί μέρους χαρακτηριστικών της αρρυθμίας σε κάθε συγκεκριμένο ασθενή. 

H νέα εξελιγμένη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής με τη χρήση ενέργειας παλμικού πεδίου (Pulsed Field Ablation, PFA), είναι μια τεχνική που προσδίδει νέες δυνατότητες και προοπτικές.

*Άρθρο του Θεόδωρου Αποστολόπουλου, Καρδιολόγου - Ηλεκτροφυσιολόγου, Διευθυντή Ε’ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ